Medicina de la reproducció

Tractaments

Fecundació In Vitro (FIV)

Aquesta tècnica en essència consisteix en posar en contacte els òvuls procedents de la dona i els espermatozoides. Rep el nom de in vitro perquè aquest procés té lloc en el Laboratori, fora de l’organisme de la dona. Els òvuls fecundats donaran lloc als embrions que seran transferits a l’úter, on han de continuar el seu desenvolupament.

Segons l’origen de les cèl•lules reproductores utilitzades en aquest procediment existeixen diferents modalitats:

FIV amb òvuls i espermatozoides de la pròpia parella.

FIV amb òvuls de donant i espermatozoides de la parella.

FIV amb òvuls i espermatozoides de donant.

FIV amb òvuls de la parella i espermatozoides de donant.

Indicacions

Factor masculí moderat i sever: quan el Test de Capacitació Espermàtica, recupera un número inferior a 3 millons d’espermatozoides amb bona mobilitat

Factor tubàric: quan les trompes de Falopi estiguin obstruïdes parcial o totalment.

Endometriosi de grau III i IV.

Disfunció ovàrica.

Edat de la dona.

Esterilitat d’origen genètic (femení o masculí)

Fallida d’altres tècniques: Inseminació artificial.

Esterilitat d’origen desconegut

Etapes:

Estimulació ovàrica:

Habitualment, en un cicle normal solsament es desenvolupa un òvul cada mes. Per a la fecundació in vitro és important disposar de més òvuls. Això permet optimitzar el procés i disposar de més possibilitats d’obtenir embrions de qualitat i millorar les taxes d’embaràs.

Per aconseguir això es procedeix a la injecció, ja sigui via intramuscular i/o subcutànea, d’hormones que actuin sobre l’ovari. Les dosis utilitzades s’han d’individualizar en funció de la massa corporal (IMC), edat, determinacions hormonals de primera fase, aspecte dels ovaris (nombre de folicles preantrals), resposta a l’ estimulació en cicles previs si n’hi ha hagut i la nostra experiència.

Requereix de diferents controls ecogràfics (3 o 4) per a monitoritzar la resposta. Sol durar entre 8 i 12 dies. Al comprovar que els nivells hormonals i el número i tamany dels fol•licles és l’adequat, es desencadena la seva maduració mitjançant la injecció d’ una hormona anomenada hormona coriònica humana (HCG).

Extracció dels òvuls:

L’extracció es realitza en el quiròfan, amb control ecogràfic via transvaginal, unes 36 hores després de l’administració de l’ HCG. L’ extracció dels òvuls es realitza mitjançant la punció dels fol•licles madurs aspirant el líquid folicular.

La duració mitjana d’ aquesta intervenció és d’ uns 15 minuts, es realitza amb anestèssia (sedació) per evitar molèsties i moviments inoportuns.

La recuperació de la pacient és molt ràpida ja que transcorregudes 1 o 2 hores es cursa l’ alta mèdica.

La recuperació de la pacient és molt ràpida ja que transcorregudes 1 o 2 hores es cursa l’ alta mèdica.

Identificació dels òvuls

Els líquids foliculars es porten al Laboratori de Fecundació in vitro on es localitzen i aïllen els òvuls. Aquests es col•loquen en unes plaques especials amb un medi de cultiu adequat dintre d’un incubador, degudament identificats i numerats. Els incubadors mantenen els òvuls en un ambient òptim en quan a temperatura, humitat, proporció i puresa de gasos.

Preparació del semen

Per a realitzar aquesta preparació, en el Laboratori d’ Andrologia es processarà la mostra espermàtica amb la Tècnica de Capacitació Espermàtica més adequada en funció de la qualitat d’aquesta mostra i ens permetrà seleccionar i aïllar els espermatozoides amb millor mobilitat.

En algunes ocasions en les quals s’han d’ obtenir els espermatozoides directament del testicle, ja sigui per aspiració (TESA) o biopsia (TESE) és necessari realitzar un tractament específic dels espermatozoides.

Tècnica de Fecundació

Actualment existeixen dos mètodes per facilitar la fecundació dels gàmetes (cèl·lules reproductores): 1) la Inseminació Convencional i 2) la Microinjecció IntraCitoplasmàtica d’ Espermatozoides (ICSI).

Inseminació Convencional: és el procediment pel qual es posen en contacte els òvuls que encara estan dintre del cúmulus (grup de cèl•lules que envolten l’ òvul) amb els espermatozoides prèviament tractats amb la finalitat de que els propis gàmetes realitzin la fecundació. Per a realitzar aquesta tècnica es necessita una concentració mínima d’espermatozoides amb bona mobilidad de 100.000 espermatozoides per mililitre.

ICSI: La microinjecció intracitoplasmàtica (Intra Citoplasmic Sperm Injection) consisteix en introduir directament mitjançant micromanipulació un espermatozoide dintre d’ un òvuls madur.

Solament és necessari un espermatozoide mòbil per cada òvul madur, per tant, aquesta tècnica es pot aplicar en mostres espermàtiques de molt baixa qualitat, inclús permet la utilització d’ espermatozoides procedents d’ epidídim o testicle (obtinguts per aspiració o biopsia testicular en els casos en els quals no existeixin espermatozoides en el ejaculat).

Aquesta tècnica (ICSI) requereix una preparació específica dels òvuls i dels espermatozoides, així com un complexe procés de micromanipulació dels gàmetes per a poder-la realitzar. Els òvuls tenen que ser alliberats del cúmulus. Aquest procés es realitza amb la finalitat de poder constatar la maduresa dels òvuls i poder realitzar la tècnica de micromanipulació correctament. Abans de la microinjecció dels òvulos, els espermatozoides s’han d’ immobilitzar. Per fer això, als espermatozoides, prèviament seleccionats segons el seu patró de mobilitat i morfologia, se’ls fractura la cua amb l’ ajuda de la micropipeta d’ ICSI. Posteriorment amb l’ajuda de la micropipeta de subjecció es fixa l’ òvul mentre s’ introdueix l’ espermatozoide immobilitzat amb la micropipeta d’ ICSI al citoplasma de l’ òvul madur.

Valoració de la fecundació

La validació de la fecundació se realitza transcorregudes 16-20 h post ICSI o Inseminació Convencional. Perquè existeixi una correcta fecundació, és condició sine qua non que l’ embrió presenti unes estructures pròpies de la fecundació. Qualsevol variable o la no presència d’ aquestes estructures suposa la no execució de la correcta fecundació i per tant descarta aquests òvuls per a seguir endavant en el procés.

Cultiu embrionari

Els òvuls fecundats, ara ja qualificats d’ embrions, es mantenen en cultiu en l’ incubador durant alguns dies, com a màxim 7 dies després de l’obtenció dels òvuls.

El cultiu embrionari permet el desenvolupament in vitro dels embrions.

Els paràmetres emprats per a discernir la qualitat embrionària són morfològics: ritme de divisió cel·lular, tamany i forma de cada una de les cèl·lules, nucli d’aquestes, presència de fragmentació i grau que s’ expressa, aspecte del citoplasma i de la zona pel·lúcida (coberta de l’embrió), etc.

Basant-se en aquests criteris, l’ embriòleg podrà seleccionar els embrions considerats viables, reservant-los per a la transferència dintre de l’ úter o la congelació i descartar aquells considerats no viables.

Transferència embrionària

El moment de retornar els embrions a l’ úter matern es decideix en cada cas particular. Depenent de les característiques dels embrions, l’ embriòleg aconsella el moment més adequat de la transferència (normalment els dies dos, tres o sis després de l’ obtenció dels òvuls).

En alguna ocasió es pot desaconsellar la transferència davant d’una baixa qualitat embrionària o algun problema endometrial.

La transferència és un procés no dolorós, que normalment no requereix anestèssia. Amb l’ ajuda d’un catèter es depositen els embrions en el fons de l’ úter. Aquest procés es controla per ecografia abdominal.

Actualment es transfereixen entre 2 o 3 embrions, ja que l’ elevada taxa d’ implantació aconsella limitar el número d’ embrions a transferir per reduir el risc de gestació múltiple.

EMBRIOGYN | Estanislau Figueres 8, baixos, 43003 Tarragona | Tel. 977 24 24 51 | Fax. 977 92 06 13